Abonelik Başvuru Formu
Bireysel Abonelik
Kurumsal Abonelik
Başvuru Sahibi
Adı:
*
Soyadı:
*
TC Kimlik No:
*
T.C. No Sorgula ?
Baba Adı:
*
Anne Adı:
*
Doğum Yeri:
*
Doğum Tarihi:
*
Anne Kızlık Soyadı:
*
Mesleği:
Cinsiyeti:
Bay
Bayan
Eğitimi:
İlkokul
Lise
Üniversite
Lisans Üstü
E-Posta Adresi:
*
Başvuru Sahibi
Tüzel Kişi Adı:
*
Tic. / Vakıf / Dernek Sicil No:
*
Vergi Dairesi:
*
Vergi Numarası:
*
Bağlantı Adresi
Mahalle:
Cadde / Bulvar:
Sokak:
Bina Adı / Site Adı:
Bina No:
Kat:
Daire:
Blok Adı / Blok No:
Posta Kodu:
İlçe:
İl:
Ev Telefonu:
İş Telefonu:
Cep Telefonu:
Fatura Adresi (bağlantı adresinden farklı ise doldurunuz)
Mahalle:
Cadde / Bulvar:
Sokak:
Bina Adı / Site Adı:
Bina No:
Bina No:
Daire:
Blok Adı / Blok No:
Posta Kodu:
İlçe:
İl:
Ev Telefonu:
İş Telefonu:
Cep Telefonu:
Devreden Kimlik Bilgileri
Adı:
*
Soyadı:
*
TC Kimlik No:
*
Baba Adı:
*
Anne Adı:
*
Doğum Yeri:
*
Doğum Tarihi:
*
Anne Kızlık Soyadı:
*
Kablo TV (Analog Yayın)
Yeni Abonelik:
Kurulum Taksitlendirmesi:
Evet
Hayır
Diğer İşlemler:
Nakil
Devir
İhya
İptal
İptal Nedeni (Lütfen Belirtin):
Uydunet (Internet)
Yeni Abonelik:
Modem Talebi:
Taahhütle Kablolu Modem
Taahhütle Kablosuz Modem
Kurulum Taksitlendirmesi:
Evet
Hayır
Diğer İşlemler:
Nakil
Hız Değişikliği
İptal
Hız Seçenekleri:
512 Kbps
1 Mbps
2 Mbps
4 Mbps
6 Mbps
8 Mbps
10 Mbps
12 Mbps
16 Mbps
20 Mbps
Internet Ek Hizmetleri
Filtre (Engelleme):
AV (Antivirüs)
AS (Antispam)
URL (Zararlı Web Sitesi)
Güvenlik:
1. Seviye (İleri)
2. Seviye (Orta)
3. Seviye (Düşük)
Teledünya (Sayısal Yayın)
Yeni Abonelik:
Kurulum Taksitlendirmesi:
Evet
Hayır
Sayısal Paketler:
Paket-1
Paket-2
Paket-3
Paket-4
Paket-5
Kutu Talebi:
HD
SD
Diğer İşlemler:
Nakil
Devir
Paket Değişimi
İptal
© 2009 Orjin Telekom Her Hakkı Saklıdır.
Adres:Bostancı Mah. Şemsettin Günaltay Cad. No:12/A Kadıköy İstanbul
Telefon : 0216 362 12 01 - 02 - 03 -04 PBX
Fax : 0216 362 12 05
Web Tasarım İstanbul Modern Bilişim
